RASTREAMENTO DE 1º TRIMESTRE

Com a publicação do trabalho do Grupo do Prof. Nicoloides de Londres, em 2001, seguido de uma série de publicações daquele centro e outros (Cicero S et al Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11 to 14 weeks of gestation: an observational study.(2001) The Lancet 358;1665-1667 ou em www.fetalmedicine.com passou-se a observar e medir o Osso Nasal, incorporando esta rotina no Estudo Morfológico de Iº Trimestre e utilizando para o Cálculo de Risco de Cromossomopatias.

O Osso Nasal deve ser observado por ocasião da medida da Traslucência Nucal (TN), pois tecnicamente o plano de aquisição da imagem é o mesmo, podendo-se aumentar a detecção de 78% para 90% (com menos de 5% de falso positivos) no Iº trimestre.

A utilização da TN na triagem de cromossomopatias no 1ºtrimestre é uma verdade científica com poder de detecção bem descrito e encorporado na rotina em diversos países (vide referências). O osso nasal começou a ser estudado e relacionado com as fetopatias há menos de 5 anos, entretanto já tem evidências que comprovam sua independência como variável, em relação à TN que o poder de detecção aumenta significativamente com sua utilização na triagem de 1º trimestre, somando-se a idade materna. Com estes 3 parâmetros consegue-se uma redução dos falsos positivos do teste de 5% para 2-3%, ou na prática reduzindo as gestantes que necessitariam fazer amniocentese em cerca de 1/3.

A proposta atual da FMF é de associar mais dois marcadores à triagem que são a Freqüência Cardíaca Fetal (que sofre alterações na S Down) e a presença de Megabexiga (associada a trissomias de 13 e 18). Com esta finalidade, praticamente bloqueou seu programa, que era utilizado em diversos paises, para cálculos de Risco à partir de 01/01/2005.

A literatura à disposição não assinala o quanto melhora a detecção com a presença destes dois marcadores, mas sabe-se que o Osso Nasal ainda é o mais importante avanço neste cálculo desde a TN. A FMF reuniu estes marcadores em um teste, chamado no Brasil de Teste Múltiplo, que não tem ainda aceitação mundial, visto que não é bem claro seu acréscimo em relação ao teste com a TN e Osso Nasal, ou mesmo com Marcadores Bioquímicos de 1º Trimestre (que já aparecem em Guidelines da Inglaterra, Espanha, alguns locais dos EUA e África do Sul, para citar alguns exemplos).

Os trabalhos da FMF estão publicados na literatura mundial, sendo que as equações matemáticas que foram deduzidas dos estudos da fundação, assim com de outros estudos, nunca foram sigilosos. Em vista disto, alguns estudiosos têm publicado (e apresentado na internet) calculadoras que auxiliam ao Médico que se dedica ao estudo do feto ou aos Médicos Geneticistas, que calculam riscos no seu dia-a-dia para inúmeras patologias. Dentre os mais utilizados temos os programas do Dr. Hutchon (Inglês) e do Dr. Brideron (Francês), inclusive com versões para português. Apesar disto a FMF modificou seu programa, que distribuía gratuitamente às pessoas capacitadas para o uso adequado da técnica de aquisição de imagem e cálculo do Risco para Cromossomopatias. O novo programa inegavelmente é de valor científico grande, pois segundo os trabalhos iniciais da Fundação, o índice de Falso Positivos seria reduzido ainda mais. Entretanto, deve ser assinalado que a Translucência Nucal e o Osso Nasal permanecem sendo os principais marcadores ultra-sonográficos de 1º Trimestre que conhecemos e, com os programas citados acima podemos alcançar sensibilidades de detecção expressivas para as cromossomopatias, como mencionado anteriormente. Isto significa que ao constatarmos uma TN de por exemplo 4,0 mm , continuamos nos preocupando bastante, independentemente de outros fatores. Caso possamos fazer o Cálculo de risco devemos fazê-lo, mas particularmente eu sugiro que se expresse a sensibilidade (poder de detecção dos casos positivos) do cálculo usado e tentemos utilizar métodos que minimizem os Falso-Positivos (nossa eterna luta em Obstetrícia e Medicina em geral).

Vale assinalar que toda literatura moderna utiliza a metodologia para aquisição de imagem descrita e publicada pelos colegas da FMF de Londres, pela importância e relevância de suas pesquisas, que foram difundidas pelo mundo através de palestras, cursos e treinamentos, muitas vezes gratuitas e disponível na internet (http://www.fetalmedicine.com/). Todos têm obrigação de rever a técnica, pois quem trabalha no meio vê constantemente medições inadequadas, muitas vezes gerando condutas desnecessárias que aumentam os riscos materno e fetal.

Quero chamar a atenção que, particularmente em nosso meio, o rastreamento deve ser seguido de um longo aconselhamento, com tempo para ouvir e conhecimento para esclarecer as dúvidas do casal. Isto deve ser feito pelo Obstetra, pelos profissionais que atuam em Medicina Fetal (que já temos em bom número) e pelos Médicos Geneticistas. Pouco o ultra-sonografista pode fazer durante o exame que está realizando, assim reforça-se o trabalho em equipe no Pré-Natal .