GI-RADS

Laudo de Imagem Ginecológica e Sistema de Dados

Uma nova proposta para classificar as massas anexiais com base nos achados ultrassonográficos

Fernando Amor, MD, Humberto Vaccaro, MD, Juan Luis Alcázar, MD, Mauricio Leon, MD, José Manuel Craig, MD, Jaime Martinez, MD

A proposta deste estudo foi descrever um novo sistema de laudo chamado Laudo de Imagem Ginecológica e Sistema de Dados (GI-RADS) para relatar achados em massas anexiais baseados na ultrassonografia transvaginal.

Figura 1. USG transvaginal de uma massa anexial diagnosticada como um cisto hemorrágico e classificada como GI-RADS 2. A paciente foi seguida e o cisto se resolveu espontaneamente após 2 meses.

Um total de 171 mulheres (idade média de 39 anos; variando de 16 a 77 anos) suspeitas de terem uma massa anexial foram avaliadas pela ultrassonografia transvaginal antes do tratamento. Análise de reconhecimento do padrãoo e a localização do fluxo sanguíneo pelo Doppler colorido foram usados para determinar o diagnóstico presuntivo.

Figura 2. USG transvaginal de uma massa anexial diagnosticada como um cisto endometriótico e classificada como GI-RADS 3. A cirurgia foi realizada e o diagnóstico foi confirmado na análise histopatológica.

Assim, o GI-RADS foi usado, com as classificações seguintes:

• GI-RADS 1, definitivamente benigno. Ovários normais e nenhuma massa anexial visualizada;
• GI-RADS 2, muito provavelmente benigno. Esta categoria inclui lesões anexiais que parecem ser de origem funcional, tais como folículos, corpos lúteos e cistos hemorrágicos (figura 1);
• • GI-RADS 3, provavelmente benigno. Esta categoria inclui as lesões anexiais não neoplásicas que parecem ser benignas, tais como endometrioma, teratoma, cistos simples, hidrossalpinge, cisto paraovariano, pseudocisto peritoneal, mioma pediculado e achados sugestivos de doença inflamatória pélvica (figura 2 a 4);
• • GI-RADS 4, provavelmente maligno. Esta categoria inclui lesões anexiais que poderiam ser incluídas nos grupos acima, com 1 ou 2 sinais sugestivos de malignidade (p.e., projeções papilíferas espessas, septações espessas, áreas sólidas, vascularização central, ascite e RI baixo <>
• GI-RADS 5, muito provavelmente maligno. Esta categoria inclui massas anexiais com 3 ou mais achados sugestivos de malignidade listados para GI-RADS4.


Pacientes com tumores GI-RADS 1 e 2 foram tratados expectantemente.





Figura 3. USG transvaginal de uma massa anexial diagnosticada como hidrossalpinge e classificada como GI-RADS 3. A cirurgia foi realizada e o diagnóstico foi confirmado na análise histopatológica.

Todos os tumores GI-RADS 3, 4 e 5 foram removidos cirurgicamente e um diagnóstico histológico definitivo foi obtido. A classificação GI-RADS foi comparada com o diagnóstico histológico final. Um total de 187 massas foram avaliadas.





Figura 4. USG transvaginal de uma massa anexial diagnosticada como salpingite aguda num quadro de doença inflamatória pélvica e classificado como GI-RADS 3. A cirurgia foi realizada e o diagnóstico foi confirmado na análise histopatológica.

A taxa de prevalência de tumores malignos foi de 13.4%. Todas as taxas de classificação GI-RADS foram as seguintes: GI-RADS 1, 4 casos (2.1%); GI-RADS 2, 52 casos (27.8%); GI-RADS 3, 90 casos (48.1%); GI-RADS 4, 13 casos (7%) e GI-RADS 5, 28 casos (15%).





Figura 5. USG transvaginal de uma massa anexial mostrando uma área sólida que surge da superfície das paredes internas. Não foi identificado fluxo sanguíneo dentro desta área sólida e a massa foi classificada como GI-RADS 4. A cirurgia foi realizada e a análise histopatológica revelou cistoadenofibroma.

A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia foram 92%, 97%, 85%, 99% e 96%, respectivamente.





Figura 6. USG transvaginal de uma massa anexial mostrando uma área sólida com contornos irregulares e fluxo sanguíneo interno. A massa foi classificada como GI-RADS 5 . A cirurgia foi realizada e a análise histopatológica revelou carcinoma seroso de ovário primário.

O propósito do sistema de laudo proposto mostrou boa performance diagnóstica. É simples e pode facilitar a comunicação entre ultrassonografistas e clínicos.

Tabela 1. Diagnóstico final de todas as massas



Diagnóstico	N	%
Cisto funcional	18	9.6
Cisto paraovariano	2	1.1
Cisto hemorrágico	29	15.5
Hidrossalpinge	7	3.7
Doença inflamatória pélvica	10	5.3
Cistoadenoma	27	14.7
Endometrioma	37	20.2
Teratoma	18	9.6
Leiomioma	5	2.7
Fibroma de ovário	2	1.1
Struma ovarii	1	0.5
Abscesso periapendicular	2	1.1
Tumor com baixo potencial de malignidade	5	2.7
Carcinoma de ovário primário	19	10.2
Carcinoma metastático	1	0.5
Total	183	100



Tabela 2. Laudo de imagem ginecológica e classificação do sistema de dados de acordo com o diagnóstico final específico



	GI-RADS
Diagnóstico final	1	2	3	4	5	Total
Ovários normais	4					4
Cisto funcional		18				18
Cisto paraovariano			2			2
Cisto hemorrágico		29				29
Hidrossalpinge			7			7
Doença inflamatória pélvica			10			10
Cistoadenoma		3	16	7	1	27
Endometrioma		2	30	3	2	37
Teratoma			18			18
Leiomioma			4	1		5
Fibroma de ovário			1		1	2
Struma ovarii					1	1
Abscesso periapendicular			2			2
Tumor com baixo potencial de malignidade				1	4	5
Carcinoma primário de ovário				1	18	19
Carcinoma metastático					1	1
Total	4	52	90	13	28	187






Tabela 3. Performance diagnóstica do sistema GI-RADS






GI-RADS	Benigno	Maligno
1 – 4	157	2
5	5	23|



Sensibilidade, 92% (95% de intervalo de confiança, 75% - 98%);
Especificidade, 97% (93% - 99%);
Valor preditivo positivo, 85%;
Valor preditivo negativo, 99%;
Razão de probabilidade positiva, 29.8 (12.5 – 71.2);
Razão de probabilidade negativa, 0.08 (0.02 – 0.31).

Tabela 4. Características dos casos com achados falso-positivos






Idade da paciente, anos	GI-RADS	Volume tumor, cm³	Diagnóstico final
44	5	115	Endometrioma
44	5	898	Endometrioma
66	5	55	Struma ovarii
44	5	1011	Fibroma
35	5	84	Cistoadenofibroma



Fonte: J Ultrasound Med 2009; 28:285-291

Cisto de Plexo Coróide

Escrito por Rafael Frederico Bruns | 18 setembro 2009

O termo cisto em medicina é usado para definir um pequeno acúmulo de líquido. Com uma certa freqüência um cisto (acúmulo de líquido) se desenvolve dentro do plexo coróide, sendo então chamado de cisto de plexo coróide. O plexo coróide é a área do cérebro que produz o líquido que banha o cérebro e a medula. O plexo coróide não está envolvido no processo do raciocínio. Estes cistos podem ser encontrados em um ou ambos os hemisférios cerebrais e podem ter diferentes tamanhos.

O cisto de plexo coróide não causa distúrbios do aprendizado, não causa retardo mental nem câncer. Apesar de ser assustador encontrar as palavras "cisto" e "cérebro" na mesma frase, estes cistos não causam nenhum problema para o bebê.

Porque os cistos de plexo coróide são importantes?

Caso a mãe tenha outros fatores de risco associados, um cisto de plexo coróide pode sugerir que o bebê tenha uma doença cromossômica, como a trissomia do cromossomo 18. Nestes casos um teste como a amniocentese pode ser indicado para você pelo seu médico. A trissomia do cromossomo 18 (Síndrome de Edwards) é uma condição grave onde existe uma cópia extra do cromossomo 18 e estes bebês tem uma expectativa de vida curta.

Como achados isolados, ou seja, a única coisa que o bebê tem é um cisto de plexo coróide, isto não tem grande importância clínica. A maioria dos cistos regride expontâneamente antes mesmo do nascimento do bebê. Não existe necessidade de nenhum acompanhamento diferenciado em relação aos exames de pré-natal para bebês que possuem isoladamente o cisto de plexo coróide.

Recomendamos entretanto que TODAS as gestantes (independente do cisto de plexo coróide) façam pelo menos uma avaliação morfológica com um especialista em medicina fetal. A necessidade ou não de alguma alteração na rotina de pré-natal deverá ser discutida após a avaliação completa do feto.

Tags: marcadores ultrassom

Idade Gestacional da Cesárea Eletiva e Desfecho Perinatal

Título Original: Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes

Tital, ATN e col. for the Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal–Fetal Medicine Units NetworkN Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):111-20.

Por causa do risco aumentado de complicações respiratórias, a cesárea eletiva não é recomendada antes de 39 semanas de gestação a não ser que exista evidência de maturidade pulmonar. Nós avaliamos a relação entre cesáreas eletivas realizadas no termo (acima de 37 semanas) mas antes da 39ª semana de gestação e complicações neonatais.

Foi realizado um estudo de coorte de pacientes consecutivas submetidas a cesáreas eletivas realizadas em 19 centros do Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network entre 1999 e 2002. Mulheres com gestações únicas submetidas a cesariana (antes do trabalho de parto e sem nenhuma indicação para realização da cesárea antes de 39 semanas) foram incluídas. O desfecho avaliado foi o óbito perinatal e diversas complicações que incluem: complicações respiratórias, hipoglicemia, sepsis neonatal e internamento na UTI neonatal.

Das 24.077 cesáreas realizadas no termo, 13.258 foram feitas eletivamente. Destas 35,8% foram realizadas antes de 39 semanas completas de gravidez (6,3% com 37 semanas e 29,5% com 38 semanas) e 49,1% com 39 semanas. Um óbito neonatal ocorreu. Quando comparado com os nascimentos com 39 semanas, os nascimentos com 37 e 38 semanas foram associados com um risco aumentado para o desfecho desfavorável analisado (razão de chances de 2,1 para 37 semanas e 1,7 para 38 semanas, p < 0,001). As taxas de complicações respiratórias, necessidade de ventilação mecânica, sepsis neonatal, hipoglicemia, admissão na unidade de UTI neonatal e hospitalização por 5 dias ou mais foram aumentadas por um fator de 1,8 a 4,2 para nascimentos com 37 semanas e de 1,3 a 2,1 para nascimentos com 38 semanas.

Dessa forma, conclui-se que a realização de cesárea antes de 39 semanas de gestação é comum e está associada com complicações respiratórias e desfechos neonatais adversos.

Dúvidas Comuns das Gestantes 1

Raios X e Gravidez

Escrito por Rafael Frederico Bruns | 22 setembro de 2009

Uma situação muito comum no dia a dia é encontrar pacientes que inadvertidamente foram expostas a raios X durante a gravidez. Este pequeno artigo tenta sanar algumas dúvidas importantes para aquelas pacientes que fizeram (ou precisam fazer) exames de raios X na gestação.

O que são os raios X?

Os raios X são emissões eletromagnéticas de natureza semelhante à luz visível. Este tipo de radiação é invisível. Os raios X são utilizados para tirar "fotografias"de ossos e de órgãos. Existe uma associação fraca com risco de câncer, partiularmente de leucemia quando o feto é irradiado.

É seguro fazer exames de raios X durante a gestação?

Sim, exames de raios X, quando necessários, poderão ser feitos na gravidez. Se o seu médico indicar o exame é porque a importância do exame para esclarecer a sua situação supera o pequeno risco para o feto.

Todos os tipos de raios X tem a mesma quantidade de radiação?

Não. Os diferentes tipos de raios X tem diferentes quantidades de irradiação. Os raios X médicos utilizam quantidades muito pequenas de radiação. Se você necessita de uma radiografia indicada por seu médico você deverá fazê-la. Se a região que irá ser irradiada não for o abdome, você poderá solicitar ao técnico que forneça um protetor (avental de chumbo) para o abdome.

Descobri que estou grávida depois de fazer o exame de raios X. O que devo fazer agora?

Não entre em pânico, você não precisa fazer nada. O risco para o seu bebê é tão pequeno que a maioria dos médicos vai tratar da sua gravidez como a de qualquer outra paciente. Se você estiver muito preocupada, solicite a clínica onde você fez o exame que faça uma estimativa da radiação que você receber. Usualmente recomenda-se que o feto não receba mais do que 5 rad. A maioria dos exames necessida de uma quantidade muito menor de radiação do que isto - veja a tabela abaixo:

Exame	Dose de radiação fetal estimada (rad)	Número de Exames para atingir 5 rad
* Valores aproximados
Crânio	0,004	1.250
Tórax (duas incidências)	0,000007	71.429
Mamografia	0,020	250
Abdôme	0,245	20
Urografia contrastada	1,398	3
Pelve	0,40	125

Algumas mulheres tem tanto pânico de radiação que querem abortar a gestação depois de um exame de raios X. Isto não é necessário.

Se eu fizer um exame de raios X o meu bebê nascerá com alguma deformidade?

Os raios X usados em medicina não aumentam o número de bebês que nascem com deformidades ou anomalias congênitas. É importante saber que cerca de 3% dos bebês pode nascer com algum tipo de malformação. A maioria dessas malformações são classificadas como malformações menores e não causam nenhum prejuído ao bebê. Como exemplo de malformação menor poderíamos citar um sexto dedo em um dos pés.

É possível substituir o raio X por algum outro exame?

Em algumas situações os exames de raios X podem ser substituídos por ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética. Estes métodos de diagnóstico são considerados inócuos para o feto e para a mãe. Entretanto em algumas situações apenas o exame de raios X poderá auxiliar o seu médico no diagnóstico.

Como posso saber se meu bebê tem alguma deformidade?

Para isto você fará os exames de pré-natal, em especial a ultrassonografia. Dois exames são de extrema importância, o exame da Translucência Nucal e o Ultrassom Morfológico.

Intervalos de Referência para os Índices de Resistência e de Pulsatilidade na Dopplervelocimetria das Artérias Umbilicais

Intervalos de Referência Relações Biométricas Fetais

Intervalos de Referência da Medida da Velocidade de Pico Sistólico da Artéria Cerebral Média

Intervalos de Referência para o Índice de Líquido Amniótico (ILA)

Rastreamento Seqüêncial para Síndrome de Down

Veja a tabela abaixo com alguns marcadores e o likelyhood ratio correspondente:

* LR = likelihood ratio

Intervalos de Referência da Medida da Translucência Nucal (Faria, 2004)

Novidades ....

Hérnia Diafragmática Congênita

Escrito por Rafael Frederico Bruns | 30 setembro 2009

O diafragma é um musculo que separa o tórax (coração e pulmões) do abdôme (estômago, fígado, intestino e outras vísceras). Além de separar as duas cavidades o diafragma é também o músculo mais importante envolvido nos movimentos respiratórios. Uma hérnia diafragmática é uma malformação do músculo (um pequeno defeito ou "buraco"), permitindo que o conteúdo da cavidade abdominal passe para o tórax.

No início da gestação, quando o bebê ainda está se formando, existe um "buraco" no diafragma. Isto é normal, mas este "buraco" normalmente se fecha no terceiro mês de gestação. Isto acontece em cerca de 1 em cada 2.500 gestações. O fato dos órgãos abdominais terem subido até o tórax impede o desenvolvimento adequado dos pulmões, causando uma condição conhecida como hipoplasia pulmonar. Isto significa que os pulmões são menores do que eles deveriam ser.

Quais são os riscos envolvidos?

Durante a gestação, o feto não precisa dos pulmões para respirar e por isso a hérnia diafragmática não tem muitas manifestações durante a vida intra-uterina. Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido precisa usar os pulmões para obter oxigênio e se eles estiverem muito pequenos (hipoplásicos) isto poderá causar uma condição chamada de insuficiência respiratória. Os vasos sanguíneos dos pulmões também serão muito pequenos, e haverá dificuldade de circulação neles, causando um outro problema chamado de hipertensão pulmonar.

Recém-nascidos com hérnia diafragmática requerem cuidados especializados e suporte de neonatologistas. Assim que o problema respiratório estiver estabilizado um cirurgião pediátrico irá realizar uma cirurgia para corrigir a hérnia diafragmática, colocando as visceras abdominais novamente no abdome e fechando o defeito do diafragma.

Os bebês com hérnia diafragmática devem nascer em hospitais de alta complexidade para que o tratamento adequado seja oferecido. Apesar dos avanços técnicos da medicina, mesmo nos melhores hospitais do mundo, alguns bebês com hérnia diafragmática não irão sobreviver devido a gravidade dos problemas pulmonares.

A probabilidade de sobrevida está relacionada com o tamanho dos pulmões. Quanto menor for o pulmão residual, pior é o prognóstico. Por isso alguns bebês que apresentam quadros extremamente graves podem se beneficiar de cirurgia intra-uterina.

Como é feito o diagnóstico da hérnia diafragmática?

Durante a gestação o diagnóstico poderá ser feito pela ultrassonografia. Após o nascimento o diagnóstico será feito pelo pediatra por meio do exame físico e radiografia de tórax.

Depois do diagnóstico é necessário mais algum exame especial?

Para realizar um diagnóstico adequado é necessário que o seu exame seja realizado por alguém com treinamento em medicina fetal. O processo de avaliação irá envolver os seguintes passos:

• estabelecer se a hérnia diafragmática é um defeito isolado ou se existem outras anomalias associadas
• avaliar o grau de acometimento pulmonar e as chances de sobrevida

Para isso serão necessários alguns exames como:

• ultrassonografia morfológica
• amniocentese para realização de cariótipo
• ecocardiografia fetal
• ressonância nuclear magnética

Após avaliação completa poderá ser dado um parecer sobre o caso.

Quais são as possibilidades de condução do caso durante a gestação?

Os casos de hérnia diafragmática poderão ser conduzidos da seguinte forma, dependendo do caso:

• conduta expectante até o termo (gestação completa) com tratamento apenas após o nascimento
• cirurgia fetal intra-uterina com oclusão traqueal por fetoscopia (reservado para os casos de pior prognóstico)

Como é o tratamento após o nascimento?

A hérnia diafragmática congênita é um problema grave e requer internamento em UTI neonatal. Bebês com hérnia diafragmática geralmente não conseguem respirar sozinhos devido a hipoplasia pulmonar. A maioria dos bebês irá necessitar de uma máquina para respirar chamado ventilador. Alguns bebês irão ainda precisar ainda de um outro aparelho chamado ECMO. O ECMO (Circulação Extracorpórea com Oxigenador de Membrana) faz temporariamente a função do coração e pulmões: oxigenar o sangue e bombear ele no corpo. O ECMO poderá ser utilizado temporariamente até que o problema pulmonar esteja estabilizado.

Finalmente após a estabilização do problema pulmonar a hérnia será corrigida com cirurgia. As vísceras serão recolocadas no abdome e o defeito no diafragma suturado.